淮安医保办理门诊特定项目注意事项

门诊特定项目（病种）患者门诊就医实行"定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额"管理。

（一）定医疗机构：门诊特定项目（病种）参保患者门诊就医，应在基本医疗保险定点医疗机构范围内选定一所医疗机构作为其特定项目（病种）的定点医疗机构。在其他非选定的医疗机构发生的门诊特定项目（病种）费用，医疗保险统筹基金不予支付。参保患者自主选择的门诊特定项目（病种）定点医疗机构一年内不得变更，如下一年度需变更定点医疗机构，可在当年年底到准备定点的医疗机构医保科申报，办理变更手续。

（二）定诊疗范围：统筹基金支付门诊特定项目（病种）所必需的、直接治疗所患特定项目（病种）的药品费、治疗费以及与特定项目（病种）直接相关的检查费。统筹基金支付门诊特定项目（病种）医疗费用，应符合江苏省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定，使用目录外药品和诊疗项目的，其费用医疗保险统筹基金不予支付。定点医疗机构应明确病情诊断，提出治疗方案及诊疗项目、使用药品名称、用法及用量。

（三）定费用限额：在定额标准内发生的门诊特定项目（病种）医疗费用实行按自然年度结算。当年定额标准有结余的，结余部分不转下年使用；当年费用超过定额标准的，超出部分医疗保险统筹基金不予支付。同时患有两种或两种以上门诊特定项目（病种）的，定额标准按照主病种全额、次病种减半计算。参保患者在门诊治疗特定项目（病种）发生的政策范围内医疗费用在起付标准以上、定额标准以内的医疗费用，由医疗保险统筹基金按本地相应等级医疗机构住院报销比例支付。

门诊特定项目（病种）起付标准为：精神类疾病300元，其他病种750元。