2021淮安涟水医保“两病”门诊用药保障办理指南

一、保障对象及范围

（一）保障对象

符合“两病”诊断标准且确需采取药物治疗，同时未达到居民医保高血压3级（极高危组）或重度糖尿病的门诊特定病种标准的居民医保参保人员，可申请享受“两病”待遇。

（二）用药范围

“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，适用的药品范围为《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 （2019版）内直接用于降血压或降血糖的治疗性药品。医疗 机构和临床医师根据相关诊疗规范，优先选用目录甲类药品、 国家基本药物、通过一致性评价的品种和集中招标采购中选 的药品。

二、办理地点

办理“两病”审批的定点医疗机构范围为全市二级及以下定点基层医疗机构。参保人员一个自然年度内在参保地自主选择一所定点医疗机构办理“两病”待遇申报，就医结算。

三、办理流程及评定标准

（一）办理流程

1.参保人员在一个自然年度内，由本人或其家属携带相关病史材料至选定的定点医疗机构申请办理“两病”待遇认定。

2.定点医疗机构临床医师根据参保人员提供的病史材料和评定标准，明确专人为符合条件的参保人员办理建档手续，并在金保系统中按规定上传待遇认定信息。

3.对已纳入“两病”待遇管理的参保人员，定点医疗机构应结合治疗、用药情况，按年度进行复审。一个自然年度内未发生“两病”待遇结算的，暂停下一年度“两病”待遇。

（二）评定标准

办理“两病”待遇，参保人员需提供的病史材料及评定 标准如下：

1.参保人员申请办理高血压“两病”待遇，以下三项材料中需至少提供任意一项：

（1）近三个月内不少于三次有治疗高血压用药记录的 门诊病历（原件及复印件）；

（2）近三个月内有在未服用抗高血压药物的情况下， 24小时动态血压监测报告单或非同日至少三次测量的血压 持续高于正常标准的相关检查报告单（复印件盖章）；或有 心脏彩超检查报告单（复印件盖章）；

（3）近两年内有明确高血压诊断的出院记录（复印件 盖章）。

2.参保人员申请办理糖尿病“两病”待遇，以下三项材料中需提供前两项或者第三项：

（1 ）近三个月内不少于三次有治疗糖尿病用药记录的 门诊病历（原件及复印件）；

（2）近三个月内有糖尿病症状加随机（任意点）血糖N≥ ll.lmmol/L且空腹血糖N≥7.0mmol/L （空腹状态指至少8小时没有进食热量）或餐后两小时血糖≥ll.lmmol/L的检查报告单（复印件盖章）；或有糖化血红蛋白≥7%的检查报告单（复印件盖章）。

（3）近两年内有明确糖尿病诊断的出院记录（复印件 盖章）。

四、待遇享受及就医管理

（一）“两病”待遇实行支付限额管理，一个自然年度内限额标准未使用完的，不结转下年度使用。

（二）参保人员“两病”定点医疗机构一个自然年度内 不予变更，如下一年度需变更的，可在当年年底至新定点的 医疗机构申报，由新定点的医疗机构负责为其办理档案变更 手续。“两病”患者在非选定的医疗机构治疗产生的药品费 用，医保基金不予以支付。

（三）符合居民医保高血压3级（极高危组）或重度糖 尿病门诊特定病种保障范围的参保人员，按规定享受门诊特 定病种待遇，不重复享受相同病种的“两病”待遇，若“两 病”患者病情加重，达到门诊特定病种标准时，可在本年度 末中止“两病”待遇，同时申请下一年度的门诊特定病种待 遇。不同病种的“两病”待遇和门诊特定病种待遇可同时办 理。

（四）实施“两病”门诊用药长期处方制度，对临床诊 断明确、病情基本稳定的“两病”患者，可提供不超过2个 月用药量的长期处方服务，保障患者用药需求。处方有效期 内，不得重复开药。